COVID-19 và bệnh lý tim mạch

TS.BS.CK2 Bùi Minh Trạng, Phó giám đốc Viện Tim TP.HCM
Phó TBT Tạp chí Thuốc & Sức khỏe
__________

Virus Corona (CoV) là một họ virus lây truyền từ động vật sang người và gây bệnh cho người từ cảm lạnh thông thường đến các tình trạng bệnh nặng, đe dọa tính mạng của người bệnh như Hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS - CoV) năm 2002 và Hội chứng hô hấp Trung Đông (MERS - CoV) năm 2012. Từ tháng 12/2019, một chủng virus corona mới (SARS-CoV-2) đã được xác định là căn nguyên gây dịch nhiễm trùng hô hấp cấp tính (COVID-19) tại thành phố Vũ Hán (tỉnh Hồ Bắc, Trung Quốc), sau đó lan rộng ra toàn Trung Quốc và cho tới nay đã lan đến hầu hết các nước trên thế giới. Ngày 11/3/2020, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã công bố COVID-19 là một đại dịch toàn cầu. Các nghiên cứu lâm sàng cũng cho thấy mối liên quan giữa COVID-19 và bệnh lý tim mạch. Đối với những bệnh nhân có sẵn bệnh lý tim mạch trước đó thì liên quan đến hậu quả trầm trọng của bệnh và tăng nguy cơ tử vong ở người mắc COVID-19. Tự bệnh COVID-19 cũng liên quan đến tổn thương cơ tim, rối loạn nhịp tim, hội chứng mạch vành cấp và huyết khối tĩnh mạch.

Bệnh nhân tim mạch tăng nguy cơ khi mắc COVID-19
Chủng SARS - CoV-2 ngoài lây truyền từ động vật sang người, còn lây trực tiếp từ người sang người chủ yếu qua giọt bắn đường hô hấp và qua đường tiếp xúc. Virus cũng có khả năng lây truyền qua đường không khí qua khí dung (aerosol), đặc biệt tại các cơ sở y tế và những nơi đông người và ở không gian kín. Cho tới nay, lây truyền theo đường phân-miệng chưa có bằng chứng rõ ràng.

Trong thực tế thì bệnh nhân mắc bệnh lý tim mạch sẵn bị nhiễm SARS hoặc MERS rất thường gặp (10% với SARS và 30% với MERS), còn đối với COVID-19 thì các báo cáo lâm sàng cũng cho thấy tương tự. Những báo cáo đầu tiên của Trung Quốc cho thấy bệnh lý tim mạch và các yếu tố nguy cơ của nó như tăng huyết áp, đái tháo đường là tình trạng hay gặp ở bệnh nhân COVID-19. Một tường trình từ Vũ Hán có 41 bệnh nhân nhập viện vì COVID-19 ngày 2/1/2020 thì 20% mắc đái tháo đường, 15% mắc cao huyết áp và 15% bệnh tim mạch khác. Những nghiên cứu sau đó đã khẳng định lại yếu tố đồng mắc giữa bệnh lý tim mạch và COVID-19, đặc biệt là những bệnh nhân nặng cần hồi sức tích cực hoặc bệnh nhân tử vong. Một nghiên cứu cohort đơn trung tâm về 138 bệnh nhân COVID-19 nhập viện ở Vũ Hán thì có đến 46% bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch (ở bệnh nhân cần hồi sức tích cực là 72%), 31% bệnh nhân có cao huyết áp (ở bệnh nhân cần hồi sức tích cực là 58%), 15% có bệnh tim mạch khác (ở bệnh nhân cần hồi sức tích cực là 25%) và 10% có bệnh đái tháo đường (ở bệnh nhân cần hồi sức tích cực là 22%). Một nghiên cứu trên 1.099 bệnh nhân COVID-19 ở Trung Quốc thì 24% bệnh nhân có yếu tố nguy cơ trên, 15% có cao huyết áp (nhóm bệnh nhân nặng là 24%), 7% có đái tháo đường (nhóm nặng là 16%), 3% có bệnh lý tim mạch (nhóm nặng là 6%). Theo trung tâm kiểm soát bệnh Trung Quốc thì tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân COVID-19 đến ngày 11/2/2020 là 2,3% nhưng nhóm bệnh nhân tim mạch là 10,5% (cao nhất trong các bệnh đồng mắc). Một báo cáo ở Ý về 1.591 bệnh nhân COVID-19 phải vào khoa hồi sức tích cực thì 49% có bệnh cao huyết áp, 21% có bệnh lý tim mạch và 17% có đái tháo đường. 393 bệnh nhân liên tiếp nhập viện vì COVID-19 ghi nhận ở New York (Hoa Kỳ) thì đến 50% mắc cao huyết áp, 36% có béo phì, 25% mắc đái tháo đường và 14% bị bệnh lý mạch vành.

Mặc dù biểu hiện chính của COVID-19 là triệu chứng đường hô hấp (viêm phổi do virus) nhưng ở người bị COVID-19 cũng có thể gây ra các tình trạng tim mạch như tổn thương cơ tim, rối loạn nhịp tim, hội chứng vành cấp và huyết khối. Một số bệnh nhân không có biểu hiện đặc trưng của COVID-19 là sốt hoặc ho nhưng lại biểu hiện triệu chứng tim mạch đầu tiên. Tổn thương cơ tim trong thời gian mắc COVID-19 là yếu tố gây tử vong cao. Hơn nữa, người ta đã ghi nhận các trường hợp biểu hiện giống hội chứng Kawasaki ở trẻ em nhiễm COVID-19.

Tổn thương cơ tim và viêm cơ tim
Tổn thương cơ tim cấp với bằng chứng là tăng men tim hoặc bất thường trên điện tâm đồ được ghi nhận ở 7-20% bệnh nhân COVID-19 trong báo cáo ở Trung Quốc giai đoạn đầu của dịch. Sự hiện diện của tổn thương cơ tim liên quan đến tiên lượng cực kỳ xấu của bệnh. Một nghiên cứu đa trung tâm trên 191 bệnh nhân COVID-19 ở Trung Quốc thì có 33 bệnh nhân tổn thương tim cấp thì tử vong 32. Một nghiên cứu khác ở 416 bệnh nhân COVID-19 nhập viện có 20% có bằng chứng tổn thương cơ tim thì nhóm này tăng 5 lần nhu cầu thở máy xâm lấn và tăng 11 lần nguy cơ tử vong. Bằng chứng tế bào học của tổn thương cơ tim ở bệnh nhân COVID-19 còn hạn chế, giải phẫu tử thi các bệnh nhân COVID-19 chết vì ngưng tim đột ngột thì không có bằng chứng liên quan đến cấu trúc cơ tim nên không nghĩ đến COVID-19 gây tổn thương trực tiếp tim. Ngược lại, một số nghiên cứu khác thì mô tả tình trạng viêm cơ tim mức độ nhẹ và có hiện diện thành phần cấu trúc SARS-CoV-2 ở cơ tim đưa đến nhận định virus có thể nhiễm trực tiếp tế bào cơ tim. Tuy nhiên vẫn chưa rõ tại sao xảy ra viêm cơ tim, giả thuyết đặt ra là hậu quả của viêm một cách hệ thống. Những hiểu biết về bệnh lý học liên quan SARS cho thấy khả năng nhiễm trực tiếp vào tế bào cơ tim của virus vì tim có mức biểu hiện cao ACE2 (cơ chế giúp virus xâm nhập vào tế bào người bệnh). Một báo cáo cho biết những mẫu sinh thiết tim của 10 bệnh nhân Canada nhiễm COVID-19 thì 35% mẫu có hiện diện cấu trúc ARN của SARS-CoV, phát hiện tình trạng thấm đại thực bào với bằng chứng tổn thương cơ tim.

Hội chứng mạch vành cấp
Giống như các bệnh nhiễm trùng khác là SARS và cúm, COVID-19 có thể gây khởi phát hội chứng mạch vành cấp. Trong nghiên cứu giai đoạn sớm ở Trung Quốc, có một tỉ lệ nhỏ bệnh nhân COVID-19 bị đau ngực phải nhập viện nhưng đặc điểm của đau ngực không được mô tả. Trong 18 ca COVID-19 ở New York có tình trạng ST chênh lên trên điện tâm đồ (dấu hiệu nhồi máu cơ tim) thì có 5 trong 6 trường hợp nhồi máu cơ tim thật sự phải thực hiện can thiệp mạch vành. Với 28 trường hợp bệnh nhân COVID-19 ở Ý có ST chênh lên được chụp mạch vành thì 17 trường hợp có tổn thương phải can thiệp. Người ta nhận thấy COVID-19 có thể gây ra hội chứng mạch vành cấp mà không có hiện tượng viêm hệ thống, tuy nhiên hiện vẫn chưa rõ lý do tại sao xảy ra. Các giả thuyết cho rằng có thể liên quan đến vỡ mảng xơ vữa, co thắt mạch vành hoặc vi huyết khối từ viêm hệ thống hoặc bão cytokine. Có thể đại thực bào được hoạt hóa tiết ra men thoái biến collagen (cấu trúc chính ở các đỉnh mảng xơ vữa) dẫn đến vỡ mảng này. Tình trạng tổn thương nội mạc mạch máu trực tiếp của SARS-CoV2 có thể tăng nguy cơ tạo thành huyết khối nên gây khởi phát hội chứng mạch vành cấp. Mặc dù ghi nhận mối liên quan COVID-19 và hội chứng mạch vành cấp nhưng số lượng ca được ghi nhận trong đại dịch ở Ý, Tây Ban Nha, Hoa Kỳ thật sự thấp hơn đáng kể so với giai đoạn trước khi xảy ra đại dịch. Ngược lại, tần suất bị ngưng tim trước khi đến bệnh viện tăng lên đáng kể trong đại dịch COVID-19 ở Ý, nơi được ghi nhận tỉ lệ nhiễm cao.
 

Suy tim
Nghiên cứu giai đoạn sớm ở Vũ Hán trên 799 bệnh nhân thì suy tim là một trong những biến chứng thường gặp nhất của COVID-19, khoảng 24% bệnh nhân nhập viện và 49% bệnh nhân tử vong. Các nghiên cứu khác cũng ghi nhận tương tự. Tuy nhiên, nguyên nhân của tình trạng suy tim cấp ở bệnh nhân COVID-19 chưa được nghiên cứu. Giả thuyết do tình trạng lớn tuổi và các bệnh đồng mắc phải như bệnh mạch vành, cao huyết áp, đái tháo đường. Đặc biệt bệnh nhân lớn tuổi có giảm chức năng tâm trương và tình trạng này trầm trọng khi xảy ra sốt cao, nhịp nhanh, mất nước và suy chức năng thận.

Rối loạn nhịp tim và ngưng tim đột ngột
Đây là biểu hiện thường thấy của COVID-19. Ở một số bệnh nhân COVID-19 không có sốt hoặc ho thì hồi hộp tim được ghi nhận là biểu hiện chính. Trong nghiên cứu 138 bệnh nhân COVID-19 ở Vũ Hán thì rối loạn nhịp tim ghi nhận 17% (44% ở bệnh nhân nằm hồi sức tích cực). Tuy nhiên, mối liên quan giữa COVID-19 với rối loạn nhịp tim vẫn chưa biết chính xác vì nhịp nhanh thất hoặc nhĩ, rung thất có thể khởi phát bởi tổn thương cơ tim hoặc tình trạng toàn thân như sốt, nhiễm trùng, giảm oxy máu, rối loạn điện giải. Thêm vào đó, các bệnh nhân COVID-19 nặng thường được điều trị thuốc kháng virus và kháng sinh nên có thể liên quan rối loạn nhịp do thuốc.

Rối loạn đông máu và huyết khối
COVID-19 liên quan đến bất thường đông máu, gây ra tình trạng tạo thành huyết khối tắc mạch. Bệnh nhân COVID-19 thường tăng d-dimer, biểu hiện tình trạng tăng tạo huyết khối. Nghiên cứu giai đoạn sớm trên 1.099 bệnh nhân COVID-19 ở Trung Quốc, mức tăng d-dimer (>0.5 mg/l) xảy ra ở 46% các bệnh nhân. Các quan sát lâm sàng cho thấy tình trạng tăng đông máu ở bệnh nhân COVID-19, huyết khối tĩnh mạch bao gồm tĩnh mạch sâu và tĩnh mạch phổi, là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân COVID-19 nhập khoa săn sóc tích cực. Cơ chế của hiện tượng rối loạn đông máu, đặc biệt tăng đông ở bệnh nhân COVID-19 chưa được biết chính xác. Giả thuyết đặt ra là tình trạng đáp ứng viêm nặng nề và tổn thương nội mạc mạch máu do COVID-19.

Bệnh Kawasaki
Trẻ em được nghĩ là ít nhạy cảm với COVID-19 so với người lớn, một số lượng lớn trẻ bị COVID-19 không có triệu chứng hoặc chỉ biểu hiện nhẹ. Tuy nhiên, COVID-19 được ghi nhận có thể gây hội chứng viêm nghiêm trọng ở một số ít trẻ em. Một ghi nhận ở Anh Quốc ở 8 trẻ (4-14 tuổi) có hội chứng viêm với đặc tính bệnh Kawasaki, 5 trẻ có xét nghiệm dương tính với SARS-CoV-2. Biểu hiện lâm sàng gồm sốt, phát ban thay đổi, viêm kết mạc mắt, phù ngoại biên, đau và triệu chứng dạ dày ruột nặng nề, có bất thường mạch vành trên siêu âm tim.